■問題、症状、目的や願望について自由にお書きください。
2021以降：特に送りたい同居のご家族やペット、パートナーがある方はこちらにお書きください。

■お名前

■誕生日（必須）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日    　本人　代理

■ご住所

■Eメールアドレス（お知らせを受け取ったアドレス）（必須）

■今回のお申し込みは？
新規（はじめて）　　継続　再開

■今回は何ヶ月分お申し込みされますか？
１ヶ月 ２ヶ月 ３ヶ月 ６ヶ月(割引) ９ヶ月(割引) １年(割引) 　以降、自動継続（カード利用）

■いつからの施術をご希望ですか？
来月分（来月1日～来月末）から 今月分（本日～今月末）から
期限内に継続の方は、来月1日からを選択してください。

■お支払い方法をご選択ください。
クレジットカード（VISA,MASTER）郵便振替

※@caloa.com受信設定を確認ください。