記入内容：
1:お名前
2:お名前の読み方
3:生年月日
4:ご住所（正確に）
5:癒したい内容・問題,症状,目的
6:メールアドレス
7:開始日[本日(今月分)or来月1日から]
8:お申込月数
9:他の方にも送りたい場合はその方の情報(人数分の施術料が必要です｡)
ペアヒーリング
お申し込み【振込口座】八十二(ﾊﾁｼﾞｭｳﾆ)銀行 屋代(ﾔｼﾛ)支店 普通 0464104 ｸﾘｽﾀﾙﾊﾟﾚｽ
6ヶ月以上まとめてお申し込みの場合は、割引になります。（2700円/月）
継続する場合は、用紙の名前欄に「ヤマダハナコ0811」（名前＋年二桁＋継続したい月）と記載してお振込みいただくことにより、継続することができます。
ｶｰﾄﾞ会員の方は「自動継続希望」と書いていただければ毎月こちらでお引き落としいたします。
ｶｰﾄﾞ会員申込なお、受け方についての指導をお電話にて無料で行っております。
特に初めての方は症状や状況についての確認も含め一度ご連絡ください。
お問い合わせ電話番号：0266-61-1338 まで